2013年美国《纽约时报》和《科学》杂志将肿瘤免疫治疗评为生命科学的“十大重要突破”之一,免疫治疗在包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈部癌、霍奇金淋巴瘤、肾癌、尿路上皮细胞癌、结直肠癌、胃癌、肝癌等几乎所有类型的肿瘤中都取得了令人惊喜的临床进展。
免疫检查点抑制剂阻断T细胞负性调控信号、解除免疫抑制、增强T细胞抗肿瘤效应的同时,也可能异常增强自身正常的免疫反应,导致免疫耐受失衡,累积到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应,称为免疫相关不良反应。
2018年3月,美国临床肿瘤协会(ASCO)和美国国家综合癌症网络(NCCN)联合发布了它们共同制定的《免疫检查点抑制剂治疗相关免疫相关不良事件管理指南》,该指南旨在帮助所有接受免疫检查点抑制剂治疗的患者。
不同部位的免疫相关不良反应的出现时间似乎都有规律可循,皮肤毒性通常用药后2-3周开始出现;胃肠道毒性通常用药后5周左右出现;肝脏和内分泌毒性通常用药后6-7周出现。但大多数副作用不会在治疗的前四周出现。
输注相关不良反应
输注相关不良反应的症状包括:发热/畏寒/寒颤、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、呼吸短促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。
当出现输注相关不良反应时,应该对患者进行体检,包括生命体征、脉搏血氧饱和度、心电图(是否存在胸痛或持续性心动过速)检查,以确定输注相关不良反应的严重程度。
如果为轻度(轻微一过性反应;无中断输液指征;无干预指征)或中度(有指征提示中断治疗或输注,但对症治疗,如抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDS)、麻醉剂、静脉注射[IV]液反应迅速;有指征提示需要给予预防性药物≤24小时),则考虑暂停或减缓输液速度,继续免疫治疗,预处理用药考虑用对乙酰氨基酚和苯海拉明。
对乙酰氨基酚,别称泰诺林、必理通、百服宁、扑热息痛,是非那西丁的体内代谢产物,通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶,减少前列腺素PGE1、缓激肽和组胺等的合成和释放。PGE1主要作用于神经中枢,它的减少将导致中枢体温调定点下降,体表温度感受器感觉相对较热,进而通过神经调节引起外周血管扩张、出汗而达到解热的作用。
抗组胺药主要有两种作用:一是抗过敏,如湿疹、哮喘等;二是减轻鼻炎、感冒时的鼻塞、鼻涕等症状。组胺是造成很多过敏症状、感冒症状的罪魁祸首。抗组胺药可以防止组胺产生这些反应,缓解症状。苯海拉明、扑尔敏和异丙嗪等为第一代抗组胺药物的代表。
如果为重度,即对于对症用药和/或短暂中断输液没有迅速反应;初步改善后症状重现,有指征提示需要住院治疗;出现致命性后果,需要紧急干预时,则永久停止免疫治疗。